Höftfraktur

Höftfraktur betydde förr ofta slutet på ett självständigt liv för den äldre. Förbättrad operationsteknik och intensifierad rehabilitering, med direkt mobilisering och viktbelastning på det opererade benet, leder dock numera ofta till ett snabbt återvändande från akutsjukhuset till den boendeform som patienten hade före frakturen. Förr fanns egentligen inte någon behandling för höftfraktur förrän sträckbehandling infördes i mitten på 1800-talet, men även med denna misslyckades frakturläkningen ofta. I slutet av 1800-talet gjordes försök att slå in spik i höften men resultaten var dåliga, beroende både på materialval och på infektioner. Smith–Petersen introducerade 1931 början till modern spikning av höftfrakturer via en stor öppen operation. Året därpå förfinade Sven Johansson i Göteborg tekniken genom att kanylera spikarna. Tunna ledare slogs in. Efter röntgenbild valdes den ledare som hade bäst läge, och därefter bankades spiken in över ledaren genom ett litet snitt i hud och muskler. Under 1960-talet introducerades röntgengenomlysning under operation, vilket revolutionerade operationstekniken och medförde starkt förkortade operationstider – från någon timme till 10–20 minuter. Tekniken har även vidareutvecklats och optimerats med genomlysning via biplans-tv (frontalbild och sidobild via samma stativ), vilket ger ännu säkrare resultat och kortare operationstider.

Under 1960-talet påbörjades en utveckling med minskade vårdtider på sjukhus. Man vågade till en början inte låta patienten belasta det opererade benet eftersom man trodde detta skulle försämra läkningen. År 1951 hade cervikala frakturer i Lund en belastningsfri period på 118 dagar och en medelvårdtid på 139 dagar. Trokantära frakturer hade en belastningsfri period på 99 dagar och en medelvårdtid 125 dagar. Den belastningsfria perioden och medföljande vårdtid sänktes något under 1950-talet, men först 1970 förelåg en belastningsfri period på 8 dagar för cervikalfrakturer och 7 dagar för trokantära frakturer, vilket resulterade i medelvårdtider på 32 dagar för cervikala frakturer och 26 dagar för trokantära frakturer.

I mitten av 1970-talet infördes direkt postoperativ belastning, och medelvårdtiderna har sedan kunnat sänkas ännu mer. I dag har höftfrakturer en medelvårdtid på 9–10 dagar. Denna rationalisering av höftfrakturvården har till stor del kunnat möta den stora ökning av höftfrakturer som beror på ålderspyramidens förändringar. En nödvändig grund för ett kontinuerligt utvecklings- och kvalitetsarbete är registrering av de åtgärder som patienterna behandlas med samt åtgärdernas utfall. Sedan 1988 möjliggör RIKSHÖFT en kontinuerlig kvalitetskontroll som dessutom ger en möjlighet att följa förbättringsarbetet för denna stora och resurskrävande patientgrupp.

I Årsrapport 2004 (Fig 1-3) redovisas data från RIKSHÖFT åren 1996–2004. Patienterna utgörs till 70 procent av kvinnor och 30 procent av män. Medelåldern som var 81 år i mitten av 1990-talet uppgår nu till 83 år. Hälften (48 procent) av patienterna är ensamboende.

figure1

Figur 1

 

Medelvårdtiderna på de opererande klinikerna har successivt sjunkit under flera decennier. I slutet av 1980-talet var medelvårdtiden för höftfrakturer 19 dagar, och de senaste åren har den legat stabilt kring 10-11 dagar. Väntetiden från ankomst till sjukhuset till operation ligger nu omkring 1 dag. Sänkningen av medelvårdtiden under de senaste åren har varit möjlig trots att procentandelen patienter som varit utskrivningsbara till sitt ursprungsboende samtidigt varit förhållandevis konstant omkring 50 procent. Förkortade vårdtider har annars visat sig bero på att en större andel patienter skickas till sekundär rehabilitering på någon vårdinstitution i stället för att primärrehabiliteras för att kunna återvända direkt till den boendeform de hade före frakturen.

figure2

Figur 2

figure3

Figur 3

 

Både medelvårdtiden och procentandelen patienter som blivit utskrivna från ortopedklinikerna till ursprunglig boendeform har varit väsentligen oförändrade de allra senaste åren (se figur 3). Höftfrakturvården omfattar hela vårdkedjan, och därför är en väl fungerande vårdkedja mellan sjukhus, primärvård och primärkommun en förutsättning för hög kvalitet i vården. En kritisk del av kedjan är dock vården sedan patienten skrivits ut från akutsjukhuset till annan vård eller boendeform.

Efter Ädelreformens införande 1992 har stora förändringar ägt rum i huvudmannaskap och resursomfördelning, vilket har fått ekonomiska konsekvenser. Samtidigt som vården för den enskilde höftfrakturpatienten har optimerats, så har konsekvenserna för vårdapparaten blivit stora genom den ökade mängden höftfrakturer och framför allt den ökade belastningen vad gäller antalet äldre över 80 år med höftfraktur (som ofta dessutom har andra sjukdomar). Endast den successivt optimerade vården har kunnat förhindra en katastrofalt accelererad resurskonsumtion.